Ook restitutiepolishouder loopt tegen zorgplafond op

Kassa besteedde onlangs aandacht aan zogenoemde zorgplafonds. Ex-kankerpatiënt Martha Visser liep hier tegenaan. Zij had een darmonderzoek nodig om erachter te komen of haar kanker was uitgezaaid, maar ze kon niet terecht in het ziekenhuis van haar voorkeur vanwege een zorgplafond. Uit nader onderzoek van Kassa blijkt het probleem nog veel groter dan geschetst.

Niet alleen mensen met een naturapolis, zoals Martha Visser kunnen tegen een zorgplafond aanlopen. Ook mensen met een restitutiepolis blijken hiermee te maken te krijgen. Dat is opmerkelijk. Want voor een restitutiepolis betaal je meer premie en krijg je de garantie dat je bij alle zorgverleners terecht kan. Ook staat in de polisvoorwaarden dat een zorgplafond geen invloed mag hebben op de vergoeding.

Een zorgplafond is een afspraak tussen het ziekenhuis en de zorgverzekeraar over hoeveel zorg zij mogen verlenen. Als dat geld op raakt, is het zogenoemde zorgplafond bereikt. Het ziekenhuis krijgt dan geen vergoeding meer van de zorgverzekeraar voor de gevraagde behandeling.

Na de uitzending van 8 december jl. ontvingen wij een klacht van Robert Ensor. Hij heeft een restitutiepolis en heeft daarmee recht op volledige keuzevrijheid uit alle zorgverleners. Een zorgplafond zou ook geen invloed mogen hebben op zijn recht op vergoeding, staat klip en klaar in zijn polisvoorwaarden (zie foto hieronder).

Als Robert belt om een afspraak te maken in de Hand Clinic voor een probleem aan zijn hand, krijgt hij echter tot zijn verbazing te horen dat het zorgplafond is bereikt en hij daar niet terecht kan. Zijn zorgverzekeraar, Avéro Achmea, verwijst hem vervolgens naar het Onze Lieve Vrouwen Gasthuis (OLVG) waar ze hem wel verder helpen.

Ensor is niet te spreken over deze gang van zaken en dient een klacht in bij de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA): ,,De voorwaarden van een restitutiepolis worden niet nageleefd. Mijn inziens pleegt Avéro hiermee contractbreuk door achter de schermen afspraken te maken met zorgverleners die mijn vrije artsenkeuze op grond van mijn restitutiepolis ondermijnen.”

Avéro laat desgevraagd in een reactie aan Kassa weten niet juist gehandeld te hebben door de heer Ensor meteen door te verwijzen naar het OLVG. ,,Nadat de verzekerde belde naar de afdeling zorgbemiddeling hadden wij direct de Hand Clinic moeten wijzen op de samen gemaakte afspraken”, legt woordvoerder Christine Rompa uit.

Uit navraag bij de Hand Clinic blijkt het probleem genuanceerder te liggen. Directeur Monika Ritt-Fischer: ,,Het kan niet zo zijn dat een zorgaanbieder die geen budget meer heeft zonder vergoeding zorg moet leveren. Dat zou betekenen dat de zorgaanbieder de behandeling zelf moet betalen, terwijl de zorgverzekeraar extra inkomsten ontvangt voor de restitutiepolis met keuzevrijheid.”

Om dit probleem te ondervangen pleit gezondheidsjurist Karik van Berloo ervoor om de behandeling van een restitutieverzekerde niet mee te laten tellen in het opgelegde plafond. ,,Op die manier kun je ervoor zorgen dat de restitutiepolishouders daadwerkelijk vrije artsenkeuze hebben. Maar dan niet in de vorm van een loze belofte, maar een aanspraak van de verzekerde die de zorgaanbieder dan ook altijd kan inlossen.”

Het voorstel van Van Berloo wordt begin volgend jaar besproken door de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA). De klacht van de heer Ensor is eveneens in behandeling door de NZA en die zal binnenkort ook worden besproken door de commissie voor Volksgezondheid Welzijn en Sport. Avéro Achmea laat weten de heer Ensor ter compensatie het premieverschil tussen een natura-en restitutiepolis uit te keren, omdat hij feitelijk is behandeld als een naturapolishouder.

Heeft u ook een budget-, natura- of restitutiepolis en bent u tegen een zorgplafond aangelopen dan horen wij dat graag. We zijn ook heel nieuwsgierig hoe uw zorgverzekeraar hiermee is omgegaan. Bent u een zorgverlener en wilt u vertellen hoe zorgplafonds in de praktijk uitpakken, en wat de gevolgen zijn voor de wachtlijsten dan horen wij dat ook graag. Mailen kan naar Kassa@bnnvara.nl . Veel dank voor jullie medewerking!