Welke regels gelden er voor je eigen risico?

Krijg je zorg uit de basisverzekering? Dan betaal je een deel van deze zorg zelf. De basisverzekering is een verplichte zorgverzekering. Iedereen in Nederland die achttien jaar of ouder is namelijk verplicht eigen risico te betalen voor zorg uit de basisverzekering. Denk hierbij aan zorg als spoedeisende hulp in het ziekenhuis, maar ook aan bepaalde medicijnen.

De hoogte van dit zogeheten ‘eigen risico’ wordt elk jaar opnieuw bepaald door de overheid. Dit wordt ook wel het wettelijk eigen risico genoemd. Het gaat hierbij om een drempelbedrag dat mensen moeten betalen zodra ze zorgkosten maken, aldus Zorgwijzer. Het eigen risico is van toepassing op de meeste zorgkosten die door de basisverzekering vergoed worden.

Bij deze kosten geldt dat een verzekerde de kosten eerst uit eigen zak dient te betalen, tot de kosten de hoogte van het eigen risico overschrijden. Daarna vervallen eventuele eigen kosten en worden kosten vergoed. Je kunt dit zien als het opmaken van het eigen risico: zodra je door je potje met eigen risico heen bent, zijn de kosten voor behandelingen en andere zorg voor de verzekeraar.

In de bovenstaande alinea noemden we al kort het ‘verplicht eigen risico’. Elke Nederlander dient een deel van de gemaakte zorgkosten zelf verplicht te betalen. Zo was de hoogte van het verplicht eigen risico in 2019 385 euro. Ook in 2020 blijft het verplicht eigen risico 385 euro. Zodra de zorgkosten de 385 euro verplicht risico overschrijden, hoef je zelf de rest van het jaar in de meeste gevallen – op enkele uitzonderingen na die we hieronder nog noemen – niet meer te betalen voor de kosten voor zorg waarvoor je verzekerd bent.

Echter, als je kiest voor een ‘vrijwillig eigen risico’ ligt het bedrag voor zelf te betalen zorgkosten hoger. Hiermee wordt het eigen risico uitgebreid. Je kunt kiezen uit een vrijwillig eigen risico van honderd tot vijfhonderd euro. Volgens Geld.nl zorgt dit ervoor dat je verzekeringspremie daalt, maar heeft ook als gevolg dat je eventuele zorgkosten wel voor een groter deel zelf betaalt.

Je kunt zelf het beste bepalen hoe hoog je eigen risico wordt en daarmee hoe hoog de premie voor de zorgverzekering uitpakt. Als je nauwelijks zorg gebruikt, kan het verstandig zijn je vrijwillig eigen risico zo hoog mogelijk te zetten. Zodoende ontvang je meer korting op je premie. Hierbij loop je wel het risico dat je een keer een hogere rekening van je verzekeraar ontvangt wanneer er onverhoopt wel iets met je gebeurt. Maak je vaak je eigen risico geheel op? In dat geval doe je er beter aan je eigen risico niet te verhogen.

Een aantal kosten vallen niet onder het eigen risico van je zorgverzekering. Het betreft de kosten voor:

- De huisarts of huisartsenpost
- Kraamzorg of verloskundige zorg
- Tandzorg voor verzekerden onder achttien jaar
- Hulpmiddelen die je in bruikleen hebt van thuiszorg
- Ketenzorg (zorg waarbij verschillende zorgaanbieders samenwerken)
- De griepprik (voor mensen die tot de risicogroep behoren)
- De nacontrole van orgaandonoren (lever- en niertransplantatie)
- De wijkverpleegkundige
- Zorg die vanuit aanvullende verzekering(en) vergoed wordt

Voor kinderen tot en met zeventien jaar hoeft geen eigen risico betaald te worden.

Ook heeft de zorg die je kiest gevolgen voor het eigen risico. Je hebt in Nederland namelijk zelf de keuze door welke arts je je laat behandelen.

Ieder jaar komt de teller voor het eigen risico weer op nul te staan. Tijdens het jaar zelf kun je de hoogte van het eigen risico bij de meeste zorgverzekeraars niet aanpassen. Dat kan pas weer richting het eind van het jaar, wanneer je ook de verzekering voor het nieuwe jaar kiest.

Doordat ieder jaar de teller van het eigen risico op nul komt te staan, verwacht men vaak ook dat de zorg die ze in een nieuw jaar krijgen automatisch van dit eigen risico van het nieuwe jaar af zal gaan. Dat is echter niet altijd het geval. Hoe dat komt? Dit heeft te maken met het zogeheten DBC-traject, waaraan Kassa al op 7 december 2019 aandacht besteedde.

DBC staat voor Diagnose Behandeling Combinatie. Het DBC-zorgproduct bestaat uit alle stappen en behandelingen die nodig zijn om een bepaalde aandoening of ziekte te behandelen. Zo kan het zijn dat je dit jaar nog je vinger breekt en daarvoor naar een medisch specialist moet. Als je vervolgens hiervoor vervolgafspraken hebt in het nieuwe jaar, valt dit nog onder hetzelfde traject en zal dit ook van je eigen risico in het startjaar afgaan.

Indien je vragen hebt over het DBC-traject, kun je het beste contact opnemen met de medisch specialist of je zorgverzekeraar. Zij kunnen je meer vertellen over trajectnota’s en vervolgnota’s.